Autor Tema: "Ciática: Es la extensión la elección correcta"  (Leído 3912 veces)

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Desconectado Javo

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"Ciática: Es la extensión la elección correcta"
« en: 07/12/2012 - 04:11:47 »
El título de este post es una traducción libre de una entrada publicada por Michael Shacklock en su web. Claramente hace referencia al enfoque McKenzie y como yo no tengo formación en este concepto me gustaría que algún experto me aclarara algunas dudas. Empezaré resumiendo las ideas principales que expone Shacklock para intentar exponer mis dudas de manera organizada, que ya adelanto que va a ser complicado. Lo que está en cursiva y color rojo son las afirmaciones de Shacklock, además copiaré el texto original en inglés:

 1. La ciática no siempre es producida por compresión del disco intervertebral sobre la raíz. Otras estructuras pueden comprimir la raíz nerviosa y producir una ciática (estenosis del canal medular, síndrome del piriforme, estrechamiento del agujero de conjución, etc).


 En base a esto entiendo que se refiere a que en caso de que la ciática no sea producida por el disco sino por las otras causas citadas la extensión está contraindicada, hasta aquí estoy de acuerdo puesto que la extensión es un mecanismo de cierre de los agujeros de conjución y aumenta la presión sobre la raíz nerviosa. Pero luego cita un estudio de Morishita et al (2006) que concluye que tanto en pacientes con estenosis lumbar como en pacientes con hernia discal sin estenosis la presión intraforaminal aumenta, con lo cual viene a decir que en pacientes con hernia discal también está contraindicada la extensión.

Citar
Morishita et al (2006) showed that, in two groups of patients, those with spinal stenosis and those with disc herniation without stenosis or significant degenerative changes, extension produced a significant increase in the intraforaminal pressure

 A pesar de no estar formado en McKenzie se de buena tinta que no son solo extensiónes lumbares, sino que existen una valoración y una clasificación de los pacientes en subgrupos. Y que el método es muy clínico y el tratamiento va en función de la respuesta de los síntomas a la carga mecánica. Entonces en aquellos pacientes en los que la extensión está indicada (según la clasificación) y porque en la reevaluación el cuadro clínico mejora, es decir ¿por qué el paciente mejora a pesar de que teóricamente aumenta la presión en la raíz nerviosa? Pues aquí viene el segundo punto según Shacklock:

2. El clínico debe asegurarse de no producir más daños en la estructura neural, esto es prioritario, a pesar de que la extensión puede reducir el dolor, aumenta el daño del nervio. Reducir el dolor no justifica dañar el nervio, de manera que cualquier tto que aumente la presión en la raíz nerviosa no está justificado


Citar
Clinically, it can be observed that pain and neurological changes to not always run in parallel. Therefore, even if the patientʼs symptoms improve, this does not necessarily mean that the nerve root pathology and conduction have also improved. In fact it can be observed clinically that, sometimes as pain improves, the neurological status can simultaneously deteriorate. Treatments that produce increased pressure on the nerve root are therefore contraindicated.

 Vamos, lo que dice es que el requerimiento mínimo para continuar un tratamiento es conservar la salud del nervio, no reducir el dolor, que lo que hay que reevaluar es el estado del nervio, no los cambios en el dolor.

 Tengo muy claro que McKenzie no solo son extensiones (de hecho Shacklock no habla del método sino del movimiento de extensión), pero que este movimiento también forma parte del método y según argumenta Shacklock no debería usarse nunca, incluso si reducen el dolor, primero está la función neural.

 Mi duda principalmente es si existen estudios sobre los efectos de la extensión no en el dolor, sino en la función neural y si existen estudios contrarios a los de Morishita et al (2006), es decir, que demuestren que la extensión reduce la presión sobre las raíces nerviosas.

 Espero haber conseguido plantear claramente mis inquietudes a pesar de lo complicado del asunto, especialmente por mi escaso conocimiento de McKenzie. No obstante, vuelvo a dejar el enlace al texto original de Shacklock para que lo puedan revisar por si mis conclusiones sobre el mismo son incorrectas.

 Saludos y gracias de antemano.
Que la bondad sea la base de nuestra vocación, la pasión de nuestro ejercicio, y la responsabilidad de nuestra formación.

Desconectado arco

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"Ciática: Es La Extensión La Elección Correcta"
« Respuesta #1 en: 07/12/2012 - 11:30:03 »
Como es cierto que no nombra a McKenzie explícitamente tampoco lo voy a hacer yo, para hacer un par de reflexiones en voz alta.

1- Si la extensión aumenta la presión intradiscal  e influye en la función neural, y cierra el agujero de conjunción, quiere decir que la flexión, que es el moviemiento contrario, sería lo apropiado? (os recomiendo que no lo probéis en caso de ciáticas, especialmente si es debido a compresión por el disco)

2- Si el nervio ciático duele, es porque está irritado. Todos sabemos que la compresión de un nervio no produce dolor, produce hormigueo, adoremciemiento y si la compresión sigue, falta de fuerza, así q hay déficits sensistivos y si continúa, déficit motor. Esto es así como mecanismo de protección del nervio.

Así pues si haciendo extensiones, el dolor mejora pero se producen síntomas neurológicos o empeoran, se para de hacer extensiones, porque el dolor no es lo que se evalúa cuando trtatamos a un paciente, son los síntomas y hasta donde yo sé, los neurológicos también lo son.

Por eso no tiene sentido hablar de un solo movimiento en una afección concreta. Vería más sensato que analizara todos los moviomientos, porque la flexión también puede dañar y mucho.

Dejo un pequeño extracto de un estudio realizado en pacientes con síntomas referidos y ciática y el valor pronóstico de la centralización, independientemente de los síntomas/signos neurológicos. (Skytte, May y Petersen. 2005. Spine. Centralization: Its Prognostic Value in Patients With Referred Symptoms and Sciatica)

Therefore, this phenomenon is an
important examination finding that can be used to help
determine if patients will require surgery when presenting
with sciatica. Noncentralization had an acceptable
sensitivity (0.84) but poor specificity 0.54. High levels of
sensitivity are clinically important because a negative result,
in this case centralization, effectively excludes the
outcome,46 in this case surgery. Similarly, the positive
predictive value of noncentralization was poor (0.48),
but the negative predictive value was high (0.88). In
other words, centralization is a very good predictor of a
nonsurgical outcome. Other potential prognostic factors,
such as gender, straight leg raise, neurologic signs
and symptoms, and smoking, were not significantly different
between the groups. As in previous studies,40,41
the response to mechanical evaluation was a better predictor
of outcome than traditional orthopedic signs.


Por eso digo que el artículo escrito por Shaclock, es simplista, con implicaciones nocebas, y desde el desconocimiento de uso de los movimientos. Evidentemente si en nuestra exploración la extensión, diera resultados negativos, se harían movimientos o posiciones alternativas.

Hay pacientes que en la extensión de pie emporan pero en tumbado mejoran. Desconozco si en el artículo estudiaron a un mismo paciente en las dos posiciones, y tampoco si evaluaron el efecto de la posición estática a mitad de aplitud, o simplemente en prono.

Por eso, poner un título tan "sensacionalista" y luego quedarse a medias, me parece cuando menos, pobre.

Saludos

Desconectado GW-Fisio

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"Ciática: Es La Extensión La Elección Correcta"
« Respuesta #2 en: 07/12/2012 - 18:06:50 »
Cita de: "Javo"
... En base a esto entiendo que se refiere a que en caso de que la ciática no sea producida por el disco sino por las otras causas citadas la extensión está contraindicada, hasta aquí estoy de acuerdo puesto que la extensión es un mecanismo de cierre de los agujeros de conjución y aumenta la presión sobre la raíz nerviosa. Pero luego cita un estudio de Morishita et al (2006) que concluye que tanto en pacientes con estenosis lumbar como en pacientes con hernia discal sin estenosis la presión intraforaminal aumenta, con lo cual viene a decir que en pacientes con hernia discal también está contraindicada la extensión...


No creo que se pueda generalizar respecto a todos los pacientes de este modo. El propio Shacklock creo que tampoco piensa de un modo tan absoluto. De hecho, él cree que hay que evaluar y clasificar a cada paciente en un grupo clínico y, sólo después, plantear el tipo de tratamiento al que le adscribimos... Sin saber mucho de McKenzie, creo que ellos también proceden del mismo modo.
Cuando digo que Shacklock cree eso, me refiero a sus comentarios al final de este vídeo a una pregunta en la que se le preguntó específicamente por los pacientes que empeoran en FLEXIÓN y si él la contraindicaba en estos casos... y dijo que el tratamiento a aplicar dependía siempre de la "clasificación diagnóstica" que se hubiera hecho de cada paciente, que no había un protocolo único y que él no era partidario de los protocolos:

Conferencia de Shacklock en Sevilla

Ver minuto 0:54:41

Desconectado Terracha

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"Ciática: Es La Extensión La Elección Correcta"
« Respuesta #3 en: 08/12/2012 - 22:55:21 »
Parte del título al que alude el post lleva ya publicado un buen tiempo en la web de neurodinamic-solutions, varios meses diria yo.
y el título correcto es..  "CIATICA..  ¿Es la extensión el tratamiento adecuado?"  
También plantea algún ejemplo, referido a un estudio de mediciones en quirófano sobre como la extensión lumbar puede reducir la conduccion de la raiz nerviosa en pacientes con radiculopatia., pero tampoco dice que esto sea así en todos los casos.
Si es cierto que plantea que aunque el dolor mejore si el estado neurológico empeora deben eliminarse cualquier tratamiento que comprima la raiz nerviosa, sea el q sea.
" Vive y actúa como si de tu esfuerzo depenediera que se realice lo que tú esperas o desearías poder esperar."

P. Lain Entralgo

Desconectado arco

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"Ciática: Es La Extensión La Elección Correcta"
« Respuesta #4 en: 11/12/2012 - 07:03:00 »
Con ese título, yo me pregunto:Quién o dónde se dice que la extensión sea el tratamiento correcto?
Si el título fuera los efectos de la extensión en el nervio ciático, y tb lo hiciera con otros mvtos, pero claramente el título tiene muy mala leche.

La extensión o cualquier otra cosa será lo apropiado si nuestra evaluación así lo indica. Evidentemente, aplicar cualquier tratamiento como receta siempre tiene un riesgo.

Por eso si como dice GW-Fisio, Shaclock habla de clasificación previa en los seminarios o congresos, no entiendo por qué no modifica el artículo.

Es interesante saber el efecto que un movimiento no apropiado produce en el nervio, pero eso no indica que otros pacientes con ciática se beneficien de él. Repito, que si la biomecánica en la que se basa fuera así, la flexión mejoraría la "compresión".

Saludos

Desconectado Javo

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"Ciática: Es la extensión la elección correcta"
« Respuesta #5 en: 11/12/2012 - 16:19:47 »
Creo que como bien dice Arco tal y como está redactado el artículo lleva a mal entendido, al menos en mi caso así ha sido.

 Según la clasificación de Shaclock de las disfunciones de la superficie de contacto, en una disfunción de cierre reducido (los síntomas aumentan con el movimiento de cierre) la extensión de la columna disminuye el espacio de los agujeros de conjunción considerándose movimiento de cierre de la superficie de contacto. En este tipo de disfunción la extensión está contraindicada, al menos en la fase inicial del tto. Hasta ahí estoy de acuerdo, pero luego, como comenté en mi anterior post, da a entender que la extensión está contraindicada en cualquier caso porque siempre aumenta la presión intraforaminal. Además argumenta que aunque el dolor mejore esto no quiere decir que la función neural lo haga, y que esta última tiene prioridad frente a la evolución del dolor.

 GW-Fisio afortunadamente tuve la suerte de escuchar a Shacklock en directo en Sevilla, además de en otras ocasiones y la formación que tengo es de su "escuela" (no con él directamente sino con un instructor NDS) y siempre lo he visto riguroso y correcto.

 En la formación surgió la duda al hablar sobre disfunción de cierre reducido y radiculalgia y el tema es bastante claro, si la causa es una disfunción de cierre reducido la extensión de la columnna está contraindicada. Explorar, diagnosticar el tipo de disfunción, clasificar el grado de afectación como requisito indispensable para diseñar el tto.

 Para mi la parte que me ha generado dudas es que no aclara si en algún caso la extensión está indicada. Me parece genial que comparta su experiencia y matice que aunque mejore el dolor es indispensable valorar el estado neural, es una información importante y que puede ayudar a los clínicos pero como dice Arco quizá debería ser más explícito y no dejar lugar a dudas, aunque habiéndolo visto en diferentes ocasiones en directo, habiendo hecho sus cursos y leído sus publicaciones no creo que sea una crítica al método McKenzie.

 Saludos
Que la bondad sea la base de nuestra vocación, la pasión de nuestro ejercicio, y la responsabilidad de nuestra formación.

Desconectado Javo

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Re:"Ciática: Es la extensión la elección correcta"
« Respuesta #6 en: 06/06/2013 - 17:32:00 »
Hola:

 Recientemente estuve en el curso que impartió Shacklock en Madrid, así que aproveché la ocasión para preguntarle directamente sobre este tema. Aunque creo que en este post ha quedado bastante claro, voy a ser bastante explícito para dejar las sensibilidades a un lado respecto a tal o cual método:

1. Cuando Shacklock explica este tema en su curso lo hace estableciendo un marco teórico sobre las disfunciones de cierre reducido como verdad operativa para la clasificación y el tto, en ningún momento nombra, ni compara con otros métodos y autores, simplemente cuenta su teoría.

2. Durante el curso le hago literalmente esta pregunta: ¿Por qué en pacientes con ciática, en determinados casos, mejoran con el movimiento de extensión? Y le pongo como ejemplo McKenzie, pero, ni digo ni pienso que dicho método consista en realizar solo extensiones. Ya lo dije al principio de este post y lo vuelvo a repetir, no centremos el debate en algo estéril que todos tenemos claro.

3. Al responder admitió que hay un grupo de pacientes que mejoran con la extensión

4. Luego le pregunto si es más importante en la reevaluación la valoración neurológica que los cambios en el dolor a lo que responde que sí.

 Y poco más...

 Saludos
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Desconectado Terracha

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Re:"Ciática: Es la extensión la elección correcta"
« Respuesta #7 en: 14/06/2013 - 13:01:10 »
Que tal el curso de Shacklock? es tan interesante como didáctico es su libro?


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P. Lain Entralgo

Desconectado Javo

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Re:"Ciática: Es la extensión la elección correcta"
« Respuesta #8 en: 14/06/2013 - 16:07:56 »
Hola Terracha:

 No sé si tú pregunta va con segundas...  ;)

 El curso es muy interesante y Michael como profesor es muy didactico y tan riguroso o más que en su libro. A mi personalmente me ha gustado bastante y estoy muy satisfecho. He podido preguntarle directamente algunas dudas que tenía y, nadie mejor que él para responderme.

 Lo recomiendo 100%

 Si tienes alguna duda en concreto no dudes en preguntar.

 Saludos
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Desconectado Terracha

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Re:"Ciática: Es la extensión la elección correcta"
« Respuesta #9 en: 14/06/2013 - 20:00:44 »
No no q va! el libro la verdad de neurodinámica ha sido de los que más me ha gustado! Desde los distintos enfoques que realiza para valorar las estructuras neurales, las disfunciones.. cierre reducido, apertura reducida.. etc.. hasta la integracion que realiza de los diagramas de Maitland dentro de la valoración puramente neural.
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P. Lain Entralgo